Latince Eklem (Artros) ve  gözlemek (skopi) kelimelerinden oluşan artroskopi, eklem içini görmek için uygulanan bir tanı ve tedavi yöntemidir. Artroskop denilen özel aletler ile eklemlerdeki yaralanmalar detaylıca incelenir ve cerrahi müdahalenin gerekliliğine karar verilir.

Description: Macintosh HD:Users:mehmeteminerdil:Desktop:foto ws:11 diz artroskopi .jpg

Artroskopik diz cerrahisi sayesinde  yara izi çok daha az olup cerrahiler daha az ağrılı ve hastalar için daha kolay olmaktadır. Ayrıca ameliyat sonrası iyileşmeler daha kısa sürede olur. Açık cerrahi ile yapılması çok zor, belki de imkansız olan girişimler artroskopik cerrahi ile yapılabilmektedir.

Bu süre, bulgulara ve gereken tedavi yöntemlerine bağlı olarak değişkenlik göstermekle birlikte genellikle 20 dakika ila 1 saat arasında bir süre alır

Diz artroskopisinde bir çok işlem yapılabilir, bir çok hastalığın tanı ve tedavisi sağlanabilir. Sıklıkla yapılan işlemler;

      1. Yırtık meniküs parçalarının traşlanması, çıkarılması veya tamiri,

      2. Ön çapraz bağ yırtıklarının tedavisi,

      3. Eklem kıkırdağının yırtık ve kırık parçalarının alınması,

      4. Kemik veya kıkırdaktaki lezyonların ve yaralanmaların tedavisi,

      5. Menisküs nakli,

      6. Eklem iltihaplarının boşaltılması olup az sıklıkta yapılan daha bir çok tedavi yöntemi mevcuttur.

Menisküs yırtığı olan hastalar özellikle yokuş aşağı veya merdivanden inerken artan diz ağrısından yakınırlar. Ayrıca dizde takılma hissi ve kilitlenme de menisküs yırtığının önemli bulgularıdır. Hasta günlük aktivitelerini kısıtlayan şikayetlerle başvurur.

Menisküs yırtıklarının tanısı fizik muayene ile konulabilir. Basit röntgenografilerle kemiklerdeki diğer hastalıklar dışlanmalıdır. Ancak net olarak tanının konulması MR ile olur. MR çekiminin mümkün olmadığı durumlarda BT, Ultrason gibi alternatif yöntemlerde daha az değerli olmakla beraber kullanılabilir. 

Menisküs yırtıkları her zaman cerrahi olarak tedavi edilmez. Günlük hayatı etkilemeyen, ağrı ve takılma gibi şikayetlere neden olmayan küçük yırtıklar herhangi bir cerrahi tedavi gerektirmezler. Konservatif tedavi yöntemleri denilen fizik tedavi, ilaç ve enjeksiyon tedavileri bu hastalara öncelikle uygulanmalıdır. Bu tedavilere rağmen ağrı, takılma, kilitlenme gibi şikayetlere neden olan yırtıklar ise cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Menisküs yırtıklarının cerrahi tedavisi günümüzde kapalı yöntemle yani artroskopik olarak yapılmakta olup dört ana başlıkta toplanabilir.  Menisküs yırtığının çıkarılması yırtık bölgenin alınıp menisküsün doğal eğimli yapısına uygun olarak kalan bölgenin şekillendirilmesi işlemidir. Sporcularda ve tamiri mümkün olmayan menisküs yırtıklarında tercih edilir. En sık uygulanan artroskopik girişimdir. Ameliyat sonrası dönem daha kolay olup hastaların günlük hayatlarına dönüşleri yaklaşık 2-3 haftadır. Bu yöntemin en önemli dezavantajı fazla alınan menisküsün ileride kireçlenmeye neden olabilmesidir.

Description: Macintosh HD:Users:mehmeteminerdil:Desktop:foto ws:25 meniskus yırtığı ve pars menisektomi.jpg

Menisküs tamiri diğer bir yöntem olup menisküsün fonksiyonlarının önemi anlaşıldıkça ve tamir için kullanılan malzemeler teknolojik olarak geliştikçe çok daha sık uygulanan bir yöntem olmuştur. Bu tedavi yönteminde menisküs yırtığının tipi ve hastanın yaşı çok önemlidir. Genç orta yaştaki, tamir sonrası iyileşme potansiyeli olan bölgedeki uzunlamasına yırtıklar tamir edilmelidir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı 6-8 haftaya uzayan rehabilitasyon süreci ve tamir edilen menisküsün iyileşmeme ihtimali yani cerrahi başarısızlık durumudur. Yinede erken kireçlenme problemi yaşamamak ve dizin normal fonksiyonlarını tam olarak korumak adına tamir seçeneği sonuna kadar zorlanmalıdır.

Description: Macintosh HD:Users:mehmeteminerdil:Desktop:foto ws:28 menisküs tamiri.jpg

Menisküs implantları, yırtık alındıktan sonra vücut tarafından doldurulmasının mümkün olmadığı boşluğa, menisküs fonksiyonunu görmesini amaçladığımız sentetik maddelerin yerleştirilmesidir. Bu yöntemin en önemli kullanım alanı çok fazla menisküs dokusunun alınmasış olduğu durumlardır. En önemli avantajı, implantların kolay bulunabilir olması iken teknik zorluk ve ameliyat sonrası 6-8 haftaya uzayan rehabilitasyon dönemleri başlıca dezavantajlarıdır. Ayrıca uzun dönem sonuçları hakkında farklı sonuçlar rapor edilmektedir. Dördüncü tedavi yöntemi ise menisküs transplantasyonu olup menisküsün 80%’inden daha fazlasını almak zorunda kaldığımız menisküs yırtıklarında kıkırdak aşınmaları, ve eklem kireçlenmeleri olmaması için kadavradan menüsküs transferi de yapılan tedavi yöntemidir. Teknik zorluk, uygun kadavra menisküsünün bulunmasındaki zorluk ve pahalı bir yöntem olması bu ameliyatın diğer yöntemlere göre çok daha az sıklıkta yapılmasına neden olmaktadır. Bu yöntem elit sporcular için genellikle uygun bir tedavi şekli olmayabilir çünkü spora dönüş uzun bir zaman alabilir.

 

Menisküs cerrahisi sonrası spora dönüş yapılan işleme bağlıdır.Eğer menisküs kısmi olarak alındıysa, sporcular genellikle 3. haftadan sonra antremanlara başlayabilirler. Menisküs tamiri yapılan hastalarda ise biraz daha uzun bir spora dönüş süresi vardır. Ameliyat sonrasında başlangıçta yük biraz az verilmeli ve dikişin stabilitesine göre diz hareketleri başta biraz kısıtlanabilir. Ortalama 4 - 5 ay içerisinde yapacağı spora bağlı olarak tekrar tabi kas güçlerini kontrol ettikten sonra spora dönebilirler.

Dizin arkasında yumurta , hatta bazen daha da büyük boyutlara ulaşabilen şişlikler şeklinde ortaya çıkan genellikle dizlerin içerisindeki bir patolojinin yansıması olan kistlere Baker Kisti veya popliteal kist denir. Baker kistleri kesinlikle kötü huylu tümör, kanser veya ur değildir. Kistlerin içerisinde eklem sıvısı vardır. Bu kistlerin tedavisinde öncellikle dizin içini incelenmeli, bu duruma yol açan durum ortaya konulmalı ve ilk olarak bu kiste neden olan patoloji tedavi edilmelidir. Genellikle diz içinde bir menisküs yırtığı olabilir ,dejeneratif veya travmatik bir menisküs veya kireçlenme olabilir. Eğer bu kiste neden olan primer hastalığı tedavi etmemize rağmen şişlik hala devam ediyorsa hastada  ağrı yapıyorsa , hareket kısıtlığı yapıyorsa veya damar sinir baskısı yapıyor ise kistin boşaltılması veya cerrahi olarak çıkarılması düşünülür.

Ön çapraz bağ diz içinde yaklaşık 3 cm uzunluğunda olmasına rağmen dizin normal işlev görmesi için çok önemli olup diz ekleminin altındaki tibia kemiğinin anormal bir şekilde öne kaymasını engelleyen, diz stabilitesindeki en önemli yapıdır.

Spor yaralanmalarında 4 haftadan uzun süre spordan uzak kalmasına neden olan yaralanmalar içinde ön çapraz bağ yaralanmaları birinci sırada yer alırken bunu iç menisküs ve iç yan bağ yaralanmaları takip eder. Kadın sporcular, vücut yapıları ve anatomik özelliklerinden erkek sporculara göre ön çapraz bağ yaralanmalarına daha sık maruz kalırlar.

 

Ön çapraz bağ yaralanmaları, en sık spor yaparken olur ve genellikle sabit ayak üzerinde ani dönme hareketi sırasında ortaya çıkar. Hasta sıklıkla sıçrama sonrası yere düşerken dizin döndüğünü tarif eder. Bunun dışında  dize gelen doğrudan darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşme ve iş kazaları da ön çapraz bağ yaralanmalarına neden olabilir. Dikkat edilmesi gereken bir noktada, ön çapraz bağ yaralanmalarına arka çapraz bağ, yan bağlar ve menisküslerin yaralanmaları da eşlik edebileceğidir.

Ön çapraz bağ yaralanması olan hasta travma anında kopma sesi duyabilir ve sonrasında hızlı gelişen şişlik ve şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Şişlik, dizin içinde hızla gelişen kanamaya bağlı olarak meydan gelir. Hasta spora devam edemez ve müsabakayı bırakmak zorunda kalır. Bunların dışında ağrı ve şişlik nedeniyle dizde hareket kısıtlılığı ve topallama olur. Takip eden günler, haftalar içinde şişlik ve ağrı azalırken diz hareketleri açılır ve topallama kaybolur. Hastanın boşalma hissi olarak tarif ettiği özellikle ani dönüşlerde, ani yavaşlama hareketi sırasında ve merdiven inerken dizde boşluk ve emniyetsizlik hissi ortaya çıkar. 

 

Ön çapraz bağ yırtığı olan hastaların  ani sıçrama, dönüş ve hızlanmaların olduğu sporları (futbol, basketbol, hentbol, voleybol, kayak gibi) yapmaları sakıncalıdır. Aksi takdirde yeni yaralanmalar ve dizdeki hasarın artması olabilir. Bunun yanında ön çapraz bağ yırtığı olan kişiler yüzme, bisiklet gibi sporlar yapabilir.

Ön çapraz bağ yırtığı düşünülen durumlarda dize hemen buz uygulaması ve elastik bandaj sarılması önerilir. Bunlar şişlik ve ağrıyı azaltacaktır. Hastanın spora devam etmesine izin verilmez. Kesin tanı konana kadar koltuk değneği ile üzerine yük vermemesi sağlanır. Tanı ve ilk müdahale için hastaneye gidilmesi gerekir.

Hastanın hikayesi ve dikkatli bir muayene ön çapraz bağ yırtığından şüphelenmek için yeterlidir ve ön çapraz bağ yırtığının tanısı 90%’ın üzerinde bir oranda konulabilir. Yaralanmanın hemen sonrasında diz çok ağrılı olduğundan  yeterli bir muayene yapılamayabilir. Böyle durumlarda 7-10 gün içinde yapılacak ikinci bir muayene gerekir. Diz yaralanması geçiren tüm hastalarda muayene sonrasında ilk yapılacak işlem diz röntgenlerinin çekilip kemiklerde kırık olup olmadığı tespit edilmesi olmalıdır. Sadece ön çapraz bağ yaralanması olanlarda röntgenler genellikle normaldir. Ön çapraz bağ yırtığının tanısında en değerli yöntem MR (Manyetik Rezonans) görüntülemesi olup ön çapraz bağ yırtıklarının tanısında 90%’ın üzerinde doğruluk oranına sahiptir. MR (Manyetik Rezonans) görüntülemesi ayrıca menisküs, yan bağ ve kıkırdak yaralanmaları ve kemik ödemi gibi eşlik eden yaralanmaları göstermede oldukça etkilidir. Bunlara rağmen çok nadiren  ön çapraz bağ yaralanmış olduğu halde MR’da sağlam gibi görülebilir. Bundan dolayı tanı ve tedavide MRG tek belirleyici olmayıp muayene ve hikaye bulguları da göz önüne alınmalıdır.

 

Aktivite düzeyi düşük, yaşlı, yüksek aktivite beklentisi olmayan, spor yapmayan ve günlük yaşamda dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi yakınmaları olmayan hastalar ise cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilebilir.
Ayrıca büyümesini tamamlamamış küçük çocuklarda büyüme tamamlanana kadar beklenip daha sonra cerrahi tedavi yapılması uygun olabilir. Bu konuda yapılan güncel çalışmalar, cerrahi tedavinin ertelendiği çocuklarda dizde geri dönülmez menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının oluştuğu bu nedenle daha erken yaşlarda cerrahi yapılması gerektiği gösterilmiştir. Ön çapraz bağ yaralanmaları genç, spor yapan, aktif yaşam stiline sahip bireylerde ise cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Cerrahi dışı tedavi yöntemler, kas güçlendirme programları ve dizi zorlayıcı sporlarda koruyucu dizlik kullanımı olarak özetlenebilir. Bu tedavi yöntemlerinde amaç, dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmaktır. Bu yöntemlere rağmen dizde şiddetli bir zorlanma olduğunda dizin yerinden çıkmasını engelleyemez ve dizde ilave yaralanmalar oluşabilir.

Ön çapraz bağ yaralanmaları genç, spor yapan, aktif yaşam stiline sahip bireylerde cerrahi olarak tedavi edilmelidir.  Cerrahi tedavide amaç, dizdeki boşluk ve emniyetsizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Cerrahide eşlik eden diz yaralanmaları da tedavi edilir, ilk yaralanma sırasında hasar görmemişse menisküsleri korunur veya tamir edilebilen menisküs yırtıklarını onarılır. Böylece sonraki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçilir. Sporcularda ise hedef sporcuları, yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine en hızlı ve güvenli şekilde geri döndürmektir.

Description: Macintosh HD:Users:mehmeteminerdil:Desktop:foto ws:36 ÖÇB imaj.jpg

Ön çapraz bağ yaralanması çoğunlukla bağın gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanmasıyla olur. Yırtılan ve saçaklanan bağın kendiliğinden iyileşmesi mümkün değildir ve ameliyat sırasında yeni bir doku ile bağın onarılması gerekir.

Ön çapraz bağ cerrahisinde öncelikle diz artroskopisi yapılarak eklem içindeki diğer yapılar değerlendirilir, ön çapraz bağ yırtığının olduğu doğrulanır. Varsa eşlik eden menisküs ve eklem kıkırdağında yaralanmaları tedavi edilir. Sonrasında ön çapraz bağın yerine geçecek olan doku yani greft alınır. 

Ön çapraz bağ ameliyatında yeni bir bağ oluşturmak için sıklıkla diz çevresindeki kasların kirişleri yani tendonlar kullanılır. Bunlar dizin iç kısmındaki hamstring tendonları, dizin ön kısmında yer alan ve iki ucunda kemik bloğu ile alınan patellar tendon ve diz üzerindeki yine kemik blokla alınabilen Quadriseps tendonudur. Bazı özel durumlarda kadavradan alınan ve hazırlanan dokular kullanılabilirki bunlara allogreft denir. Özellikle birden fazla bağın yaralandığı ve kişinin kendi dokularının yetmediği durumlarda, çok küçük çocuklarda, veya daha önce geçirdiği cerrahilerde kendi dokuları kullanılmış olan hastalarda allogreft uygun bir tercihtir.

Greft alındıktan sonra diz eklemindeki kemiklere uygun boyutlarda tüneller açılarak, yeni bağın geçeceği yol hazırlanır. Açılan kemik tünellerden hazırlanan greft özel aletler yardımıyla geçirilerek uygun gerginlikte tespit edilir. Greftin kemik tünellere tespiti için cerrahın tercihine göre askı sistemleri, metal veya eriyebilen vidalar, çapraz çiviler ve u şeklinde çiviler kullanılabilir. Kullanılan bu implantlar rahatsızlık vermediği sürece ömür boyu vücutta kalabilir ve çıkartılmaları gerekmez.

Ameliyat süresi eşlik eden yaralanmalarıntedavisine bağlı olarak 40-60 dakika arası sürebilir. Cerrahın tercihine göre eklem içinde biriken kanı dışarıya almak için dren adı verilen ince plastik bir hortumlar yerleştirilebilir.  Bu drenler genellikte ameliyattan 24 saat sonraki pansuman sırasında çıkartılır.

Erişkinlerde çok nadiren, çocuklarda ise daha sıklıkla ön çapraz bağ yaralanması, bağın yapıştığı yerden bir kemik parçası kopartarak olur. Bu durumlarda kopan kemik parçası vida, tel veya dikiş implantları yardımıyla yerine tutturulur. Bu işlemler sıklıkla kapalı yani artroskopik olarak yapılırken nadiren açık cerrahi gerekli olabilir.

 

Ön çapraz bağ ameliyatı sonrasındaki dönem en az ameliyat kadar önemlidir. Ön çapraz bağ ameliyatı sonrasında hastanede kalış süresi genelde 1-2 gün arası değişebilir. Ameliyattan sonraki gün koltuk değnekleri ile ayağa kaldırılır, dizin 90 dereceye kadar bükülebilmesi hedeflenerek diz hareketlerine başlanır, diz çevresi kaslar için güçlendirme egzersizleri gösterilir.  Koltuk değneği kullanımı ameliyat sonrasında birkaç hafta olup dizi aşırı yüklenmelerden korumak amaçlanır. Bu süre ön çapraz bağ ameliyatı sırasında eşlik eden başka yaralanmalar da tedavi edildiyse uzatılabilir. Hastaya doktoru tarafından gösterilen egzersiz programı diz çevresi kasların güçlenmesinde ve hareket açıklığının sağlanmasında yeterli olmazsa, bir fizyoterapist eşliğinde rehabilitasyon uygulanabilir. Ön çapraz bağ yerine yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere kaynayarak tutunması yaklaşık 6 hafta olup bu sürede dizi dış etkilerden korumak çok önemlidir. Altıncı haftadan sonra normal yürüme ve araba kullanma imkanı olur. Yeni oluşturulan ön çapraz bağın tam olarak olgunlaşıp sağlamlaşması bir yıla yakın bir zaman alır. Sportif aktivitelere başlamak sporcu olmayan insanlarda 6 aydır. Elit sporcularda ise sporcuya özel rehabilitasyon programları ile daha erken dönemde antremanlara başlanabilir. Ancak sporcunun eski performansına dönmesi 9-12 ay arasında olur. 

 

Description: Macintosh HD:Users:mehmeteminerdil:Desktop:foto ws:21 diz exercise.jpg

 

Ön çapraz bağ cerrahisi genellikle 90% ve üzerinde başarı oranları olan bir cerrahidir. Ancak nadiren ameliyat sonrası dönemde hastanın rehabilitasyon programına uyumsuzluğu, teknik sorunlar, yeni oluşan yaralanmalar ve dize yerleştirilen dokunun yeni bir bağ şeklinde olgunlaşıp sağlamlaşmaması durumlarında başarısızlık olabilir. Bu durumda tekrar bir ameliyat gerekebilir.